Лікування деформацій заднього відділу стопи, які розвинулися в результаті асептичного некрозу таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит є складним завданням. Виражені зміни кісткової, хрящової тканини, а також структур, що підтримують суглоби заднього відділу при ревматоїдному артриті, обумовлюють розвиток грубих деформацій заднього відділу стопи, що проявляється клінічно больовим синдромом, порушенням ходи внаслідок зміни формули кроку. Інвалідизація при ревматоїдному артриті, пов’язана з ураженням стопи становить приблизно від 20 до 30% випадків. Хронічне запалення, втягують в процес синовіальну оболонку суглобів, сухожиль м’язів, призводить до поступового руйнування кісткової тканини, а також хряща, що є причиною втрати функції суглоба. Ревматоїдний артрит є серйозною проблемою, тому що близько 50% хворих змушені припиняти, або міняти сферу професійної діяльності в перші 5 років від початку захворювання. За даними RK Jacoby, MIV Jayson, JA Cosh дебют ревматоїдного артриту з поразки гомілковостопного суглоба зустрічається в 21% випадків. У більш пізніх дослідженнях Harris (2001) стверджує, що в 15,7% випадків захворювання починається з симптомів ураження стопи. Детальніше дивіться про асептический некроз таранной кости, дуже корисно знати.
Таранна кістка, зважаючи на унікальний будови і особливостей кровопостачання, схильна до розвитку асептичного некрозу, як травматичного, так і нетравматичний генезу. Асептичний некроз розвивається при порушенні кровотоку в системі кровопостачання таранної кістки, і являє собою омертвіння кісткової тканини в результаті ішемії. При ревматоїдному артриті порушення кровопостачання кісткової тканини призводить до розвитку асептичних некрозів кісткової тканини, що було показано в роботах різних авторів. Важливим механізмом у патогенезі некрозу при ревматоїдному артриті є потовщення базальної мембрани судин, що сприяє оклюзії просвіту і порушення кровопостачання
кістки. Ці процеси тягнуть за собою розвиток ішемії кісткової тканини, що призводить до розвитку асептичного некрозу.
Хірургічна корекція деформацій заднього відділу стопи при асептичному некрозі таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит полягає в артродезірующіх операціях. Складність хірургічного лікування таких хворих пов’язана з великою кількістю післяопераційних ускладнень, таких як розвиток фіброзного анкілозу, незрощення, уповільнене зрощення, гнійні інфекції, міграція металоконструкцій в післяопераційному періоді. Причинами незадовільних результатів хірургічного лікування є супутній остеопороз у хворих на ревматоїдний артрит, системні прояви основного захворювання (васкуліти, порушення мікроциркуляції), виражені деформації, усунення яких одномоментно викликає складності. За відомостями Stuart E.Levin і Michael F.Harrer,
Визначення показань для оперативного лікування пацієнтів з асептичним некрозом таранної кістки, при ревматоїдному артриті, вибір методу хірургічного втручання – є актуальним завданням, про що свідчить висока частота незадовільних результатів при оперативних методах лікування
МЕТА РОБОТИ
Поліпшення результатів хірургічного лікування асептичних некрозів таранної кістки при ревматоїдному артриті, з використанням аутологичного кістковомозкового пунктату, що застосовується з метою стимуляції остеогенезу
ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Визначити показання до використання аутологичного кістковомозкового пунктату
2. Вивчити вплив аутологичного кістковомозкового пунктату на терміни формування кісткового анкілозу при артродезірующіх операціях з приводу асептичного некрозу таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит
3. Розробити доступ до таранної кістки, що забезпечує задовільний огляд медіальних відділів тіла таранної кістки.
4. Розробити спосіб введення пунктата кісткового мозку з урахуванням особливостей кровопостачання таранної кістки
5. Оцінити результати хірургічного лікування асептичних некрозів таранної кістки при ревматоїдному артриті, з використанням аутологичного кістковомозкового пунктату.
НАУКОВА НОВИЗНА
Новизна передбачуваної теми полягає використанні кістковомозкового аутотрансплантата (пунктата) з метою стимуляції процесів регенерації при оперативному лікуванні асептичних некрозів таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит, і вивченні результатів лікування.
ПРАКТИЧНА ЗНЧІМОСТЬ
Розроблено тактика хірургічного лікування при асептичних некрозах таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит. Вивчено позитивний вплив аутологичного кістковомозкового трансплантата на зрощення кісткової тканини при артродеза заднього відділу стопи. На основі клінічного
матеріалу був розроблений оперативний доступ до таранної кістки, за яким отримано патент РФ на винахід № 2431449
ПОЛОЖЕННЯ виносяться на захист
Артродезірующіе операції при деформаціях заднього відділу стоп, які розвинулися на тлі асептичного некрозу таранної кістки при ревматоїдному артриті, є ефективним методом корекції деформації та створення опорної безболісної стопи.
Використання аутологичного кістковомозкового пунктату при артродезе суглобів заднього відділу стопи дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування
Відзначено вкорочення термінів зрощення і зменшення частоти ускладнень, пов’язаних з порушенням процесів формування кісткового анкілозу при артродезірующіх операціях, на тлі пластики аутологічних кісткомозкові Пунктат.
Апробація роботи
Матеріали дисертації повідомлені на засіданні кафедри травматології, ортопедії та хірургії катастроф Першого МГМУ ім. І.М. Сеченова 31 січня 2014 р
За темою дисертації є 1 публікація в виданні, рекомендованому ВАК, отриманий 1 патент РФ на винахід. Опубліковано 2 тези.
ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК АВТОРА Всі результати досліджень отримані при безпосередній участі здобувача, їм особисто сформульовані цілі і завдання дослідження, визначені методичні підходи до дослідження, в ході виконання роботи здобувачем особисто проведено динамічні клінічні обстеження пацієнтів, проведено аналіз, обробка, узагальнення отриманих результатів, написані наукові публікації , проведена
презентація результатів дослідження на конгресах і конференціях, підготовлені рукописи дисертації, автореферату.
Дисертація охоплює основні питання поставленої наукової проблеми і відповідає критерію внутрішньої єдності, що підтверджується високим методичним рівнем дослідження,
що дозволяє в повній мірі охопити коло питань, що входять в досліджувану проблему. Методична організація роботи дозволяє автору логічно і послідовно вирішити поставлені в дослідженні завдання. Висновки і практичні рекомендації випливають з отриманих автором результатів та концептуально повністю відповідають поставленій меті та завданням дослідження.
ВІДПОВІДНІСТЬ ПАСПОРТА НАУКОВИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ
Травматологія та ортопедія – область науки, що займається методами діагностики, лікування і профілактики пошкодження, їх наслідків, вроджених і набутих захворювання опорно-рухової системи. Області дослідження: етіологія, патогенез і поширеність захворювань опорно-рухової системи; вивчення травматизму і його профілактика; розробка та удосконалення методів діагностики та профілактики захворювань; розробка методів лікування захворювань і пошкоджень опорно-рухової системи та впровадження їх в клінічну практику. Дисертація «Хірургічне лікування при асептичних некрозах таранної кістки у хворих на ревматоїдний артрит» відповідає паспорту спеціальності травматологія та ортопедія 14.01.15
СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ
Дисертація викладена на 137 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 9 таблицями, 42 малюнками і 9 діаграмами. Робота складається з вступу, 5 розділів, висновків, висновків і списку використаних джерел,
що включає 163 джерел, в тому числі 38 вітчизняних і 125 зарубіжних авторів
Матеріали та методи дослідження
У даній роботі представлений аналіз оперативного лікування 51 хворого на ревматоїдний артрит, у яких діагностовано асептичний некроз таранної кістки. Пацієнти були розділені на дві групи: основна, в яку включені 30 пацієнтів і контрольна, в яку включені 21 пацієнт. У досліджуваній групі чоловіків було 5 (16,7%), жінок 25 (83,3%). Середній вік пацієнтів досліджуваної групи склав 51,5 років. Згідно з літературними даними, жінки страждають на ревматоїдний артрит в 3 рази частіше за чоловіків. Всім пацієнтам даної групи було вироблено оперативне лікування з використанням аутологичного кістковомозкового пунктату, який вводився в таранную кістка.
Ми вивчили ретроспективно результати оперативного лікування без використання аутологичного кістковомозкового пунктату 21 пацієнта, що страждають на ревматоїдний артрит, у яких було виявлено асептичний некроз таранної кістки. Дану категорію хворих ми розглядали в якості контрольної, для порівняння результатів лікування в двох групах. Середній вік пацієнтів у контрольній групі склав 44,6 років.
Велику частину хворих склали особи від 40 до 60 років в обох групах. Пацієнти в обох групах порівнянні за віком, тривалості захворювання на ревматоїдний артрит, стадіями асептичного некрозу таранної кістки, характером ураження стоп. Велика частина хворих (понад 60%) страждає на ревматоїдний артрит більше 15 років, що відповідає літературним даним. Відзначається залежність тяжкості деформації стоп у хворих від тривалості захворювання. Крім того, всі пацієнти в обох групах отримували глюкокортикостероїди в комплексній терапії ревматоїдного артриту. У всіх хворих обох груп був діагностований асептичний некроз таранної кістки.
